治療を希望される患者様が高校生の方ですので、治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、当院にご提出下さい。（ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Acrobat Readerをインストールしてから再度ご確認ください。）
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。
手術承諾書ダウンロード（ＰＤＦ）
